2016临床执业医师《实践技能》讲义

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　尿路梗阻的临床表现

1.肾结石

男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或隐痛。小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿(多数为镜下血尿)，可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。

2.输尿管结石

男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。查体：沿输尿管走行区的深在压痛。

3.膀胱结石

下腹部疼痛、排尿困难和血尿。

4.尿道结石

会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部位。

　　淋巴水肿分期

Ⅰ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后可消退，极少发生急性细菌感染或少有难闻的气味。

Ⅱ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，偶然有急性细菌感染、皮肤破损或有轻度臭味。

Ⅲ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，肿胀的皮肤上有一个或多个皮肤皱褶，偶然有急性细菌感染，常有皮肤破损和明显的'臭味。

Ⅳ期淋巴水肿的特征

皮肤组织极度纤维化伴表皮角化及棘状物生成，肢体异常增粗，肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴有瘤状突出物。肿胀的皮肤上有凹凸不平的硬结或瘤状结节，部分病人偶然有急性细菌感染，常有皮肤破损和臭味。

Ⅴ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴有皮肤深皱褶。偶然或经常发生急性细菌感染，大多数病人在脚趾或皮肤深皱褶间有皮肤破损和臭味。肿胀可扩展到膝以上。

Ⅵ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴有苔藓样足。在足(特别是脚趾)有许多很小、集聚成片的长形或圆形结节，形成苔藓样表现，称为苔藓样足。有急性细菌感染，几乎所有的病人在脚趾间有皮肤破损和臭味，常伴有皮肤裂口。

Ⅶ期淋巴水肿的特征

肿胀经过夜间卧床休息后不能消退，并伴随病人生活自理障碍，经常有急性细菌感染，巨大的下肢或上肢皮肤深皱褶，在深皱褶内和脚趾间有持续的皮肤破损和明显臭味。大多数病人的肿胀可扩展到膝以上。此期的病人不能独立进行日常活动。

　　血尿的病史

1.近期有无呼吸道感染史：呼吸道感染1周内出现血尿者，常考虑慢性肾炎急性发作;数小时至3天内发病者，应想到IgA肾病;感染后l0～14天血尿者，应多考虑急性链球菌感染后肾炎。

2.有无引起血尿的全身疾病史：

(1)血液病史：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等，均可出现血尿。

(2)感染性疾病史：感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等，亦可有血尿。

(3)风湿病史：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织病可有血尿。

(4)心血管病史：高血压肾、慢性心力衰竭(淤血肾)等亦可有血尿。

(5)内分泌代谢疾病：痛风肾病和糖尿病肾病有时可出现血尿。

3.有无尿路邻近器官疾病史：如前列腺炎或肿瘤、急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等病变累及泌尿系统时，可有血尿。

4.有无应用可致血尿的药物史：磺胺类、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺等药物可导致血尿。

5.有无肾区外伤史：肾挫伤、挤压伤或尿道损伤可有血尿。

6.有无泌尿系统结石、结核和肿瘤等：泌尿外科疾病这是引起血尿的常见原因。

7.血尿是否与剧烈运动有关：运动后血尿称“特发性血尿”。

8.伴随症状：

(1)伴肾绞痛者，常为泌尿系结石，血尿常发生于肾绞痛发作后。

(2)伴排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难者，常提示膀胱或尿道结石。

(3)伴尿频、尿急、尿痛等症状者，提示尿路感染，如肾盂肾炎或膀胱炎、尿道炎等泌尿生殖系结核为特异性尿路感染，亦常见血尿。

(4)伴寒战、高热及腰痛者，可能为肾盂肾炎。

(5)伴高血压、水肿者，多见于肾炎。

(6)伴肾肿块者，应想到肾肿瘤、多囊肾;肾肿瘤者，常为无痛血尿，且常有贫血。

(7)伴皮肤黏膜出血，见于血液病、传染病及其他全身性疾病。

(8)伴乳糜尿者，应先考虑丝虫病。

　　腹部肿块

　　(一)概述

腹部肿块是正常局部解剖之外病理新生物的占位病变，是腹部外科、泌尿外科、妇产科、消化内科常见的临床体征。多因患者种种不同症状的描述和查体发现，但也有因腹部肿块为主诉而就诊者。针对腹部肿块要明确的重要问题，首先是定位、其次是定性、最后判断全身病理改变及其程度，从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。

　　(二)发生部位

明确定位对于全身病理改变的认识、手术方案的设计和预后判断非常重要。

1.按腹部解剖腹部肿块可分腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系不同各有不同特点：

(1)腹壁肿块：相对少见，多属良性病变。因为与腹壁肌肉层关系密切，故突出表现是：让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩，可使肿块突出明显，可清楚触诊肿块的质地，表面状况和疼痛状况，甚至可望诊清楚肿块的状况，如果平卧，屈曲双下肢，自然呼吸，放松腹壁，触诊肿块则不太清楚，望诊常常看不到肿块。常见病变有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。

(2)腹腔肿块：最常见、最难诊断的一种。可能发生在腹部的各种器官，可包括恶性和良性肿瘤、梗阻性包块，还有一般和特殊感染性病变等。常常伴有不同症状，产生不同病理生理变化，主要因占位和压迫作用产生不完全和完全性梗阻表现，从而影响或破坏正常通行，其次可因出血表现贫血、消化道出血和脓血便的临床表现。查体的特点是：让患者膝胸位，因腹前壁和腹腔内腔下垂，肿块可随之下垂，触诊较清楚。

(3)腹膜后肿块：临床常见，多为恶性病变。早、中期多无临床症状。因居腹膜后，缝隙极小，故其特点是：固定，触诊深较困难。查体特点是：让患者膝胸位，因为肿块不随腹腔器官下垂而下垂，触诊更困难、不清楚，这是区分腹腔内和腹膜后占位病变的主要方法。

2.不同器官可发生在腹腔和盆腔内各种器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴随

不同症状和病理变化。

(1)胃部肿块：多居上腹部(剑突下方或脐右上方)，恶性癌肿多见。临床特点是：肿块硬，不光滑，活动度小(仅可能上、下移动，部分能左右活动)有轻压痛。最常见症状是：晚期胃癌的临床表现，特别应注意是否伴有腰背部痛，若有则提示癌肿已浸润达胰腺，手术切除困难或肿块已无法切除。最常见疾病是：胃癌、胃肉瘤。

(2)十二指肠肿块：居右上腹，良性病变，肿块特点是：软，为扩张的十二指肠，固定，多在进食后触诊明显，同时伴上腹胀、消化不良或呕吐，进食后取膝胸位，抬高臀部，解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫，30分钟后症状可缓解。常见疾病是：十二指肠淤积症。

(3)小肠肿块：多在脐周，中腹部，梗阻性最多见。肿块可以是腊肠型或团块型(提示为：肠扭转、肠套叠、肠粘连、肠内粪块)，可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，有压痛和反跳痛。大多伴有典型肠梗阻临床表现和病理改变。

(4)回盲部肿块：在右下腹，可因炎症、肿瘤和结核所致。临床特点是：较硬、不光滑、固定、压痛。因不同病因而有不同症状。常见疾病有阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤及盲肠结核。

(5)结肠肿块：在右腹部，左腹部及上腹部，多为癌肿性。特点是：左、右腹部的肿块，多发生在升结肠、降结肠、肝曲或脾曲，因解剖位置较深、恶性多，故肿块硬、不光滑、固定、轻压痛;在上腹部、左下腹部的肿块多发生在横结肠和乙状结肠，肿块质硬，多为肿瘤性，团块状多为肠扭转、粪块、尚光滑、活动度大(上腹部肿块可上、下活动，不能左右活动，左下腹部肿块可左右活动，上下活动度小)，有轻压痛或明显压痛;结肠肿块伴有的症状最多为大便习惯改变，有黏液血便，大多数伴随阵发性腹痛;右腹部肿块多伴随贫血，左腹部肿块多伴随肠梗阻症状。常见疾病有结肠癌、结核病及克罗恩病。

(6)盆腔肿块：居下腹部，多因卵巢肿瘤、囊肿及膀胱充盈膨隆发生。

(7)肝部肿块：居右上腹部或剑突下。特点是多随呼吸上下移动。中等硬、结节状，有压痛，伴随症状有肝区疼痛、肝硬化症状、消化不良、乏力、黄疸等症状，多因肝癌所致。发热、肝区胀痛，可因细菌性肝脓肿所致。常见疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝脓肿。

(8)胆囊、胆总管肿块：右上腹，随呼吸上下移动，张力大，有压痛。伴有发热、寒战，持续性疼痛、莫非氏征阳性，多因胆囊炎症所致;有晚期癌症表现，出现黄疸、消化不良多因胆囊癌发生，早期诊断较困难;出生后出现消化道症状，隐形，多为先天性胆总管扩张。

(9)胰腺肿块：部位深，居腹膜后，活动变小，可呈实性(肿瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊肿)，伴有无痛性、进行性黄疸，多为胰头肿瘤，进行性消瘦、乏力，有背痛多为胰体肿瘤，有胰腺炎或外伤史，病史长，伴上消化道受压迫症状，多为胰腺假性囊肿。

(10)肠系膜肿块：可上下左右活动，活动范围大，多呈圆形，轻压痛。消化道症状轻。良性多，但也有结肠肿瘤的转移病灶。

(11)大网膜肿块：可上下左右移动，但活动范围小，大多数不规则(粘连或包绕炎症病灶、肠管等所鳓，有压痛。