2017医师执业注册申请审核表

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　　导语：这是关于执业医师注册申请表的相关填写内容，下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

　　填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

个人工作经历
时间			单位			技术职务	证明人








健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题
			申请人签字：年月日
	考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）			印章负责人：年月日
	执业机构意见			级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日
	执业机构上级主管部门审批意见			级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日
		卫生行政部门审批意见			执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日
		医师执业证书编码			执业医师
					执业助理医师
		备注